Хирургическое лечение повреждений магистральных сосудов

_{А.В.Трынкин
(Научный Центр Хирургии им. Акад. В.В.Вахидова Министерства здравоохранения Республики Узбекистан)}

На фоне общего прогресса ангиохирургии, лечение повреждений сосудов до настоящего времени остается сложной, далеко не решенной проблемой. Сложность данной проблемы заключается в наличии ряда как организационных, так и хирургических проблем, вследствие чего процент неудовлетворительных результатов лечения достигает 27-75%, что на фоне постоянного увеличения числа пострадавших с повреждениями сосудов выводит эту проблему в разряд важных социальных задач.

Немаловажное влияние на результаты восстановительных операций оказывает наличие микробного загрязнения раны в зоне выполнения реконструкции. Нередко на первый план выступают вопросы профилактики и лечения острой ишемии конечности, возникшей у больных с тяжелым геморрагическим и травматическим шоком.

Остро стоит проблема восстановления изолированных и сочетанных повреждений сосудистых магистралей, а так же выбора трансплантата при необходимости протезирования сосудов большого диаметра. Мало изучены результаты реконструктивных операций при повреждениях сосудов в отдаленном периоде, их зависимость от характера ранения, тяжести ишемии и вида выполненной реконструкции. В отделении хирургии сосудов

НЦХ им. Акад. В.Вахидова за последние 10 лет оперированы 354 больных с травмой магистральных сосудов. При этом у 61.4% было изолированное повреждение артерий, в 10.3%-только вен. Сочетанное повреждение артерий и вен выявлено в 28.3% случаев. Кроме того, 28.8% пострадавших имели сочетанное повреждение нервных стволов, 14.4%-костей.

Основной контингент пострадавших - мужчины (85%), женщин-15%. Возраст оперированных больных- от 6 мес. до 87 лет, при этом средний возраст как мужчин так и женщин составил 32.5 лет. Необходимо отметить, что 84.3% пострадавших были в наиболее активном в физическом отношении возрасте - до 40 лет. Значительную группу составили дети - до 16 лет (13.7%). По характеру ранения пациенты распределялись следующим образом ; Наибольшую группу составили пациенты с колото-резанными ранениями (51.6%); значительную группу составили пациенты, оперированные по поводу повреждений сосудов, полученных в результате тупых травм (18.1%) и огнестрельных (15.5%) с обширным размозжением мягких тканей и костей. Ятрогенные повреждения диагностированы у 14.8%. У 88.7% больных в момент осмотра имелись явления острой кровопотери, причем в 46.2% из них наблюдался геморрагический и травматический шок.

Анализ локализации уровня повреждений сосудов показал, что большинство больных оперировано с повреждениями сосудов конечностей - 187 (92.1%). Только 15 (7.9%) пострадавших поступило с ранениями сосудов шеи, аорты и полых вен. При этом, как показала интраоперационная ревизия сосудов, когда в силу тех или иных гемодинамических и анатомических особенностей имела место спонтанная остановка кровотечения. Другими словами, в стационар доставлены живыми только пострадавшие со спонтанной остановкой кровотечения; ранение крупных сосудов у них было выявлено при первичной хирургической обработке раны и ревизии органов грудной и брюшной полости.

Для выявления истинного числа пострадавших с ранениями крупных сосудов, нами проведен анализ летальности погибших в результате несчастных случаем в Сырдарьинской области Узбекистана.

При этом выявлено, что у 50% погибших были повреждены крупные сосуды, причем в 24% случаев это явилось непосредственной причиной смерти. Вместе с тем опыт отдельных иностранных ученых показывает, что этим больным можно оказать своевременную действенную помощь. При сопоставлении характера ранения сосудов и степени ишемии, обнаружено, что огнестрельные ранения и тупая травма сопровождались большим процентом больных с тяжелыми степенями ишемии конечности (27.4%), в то время как при колото-резаных повреждениях сосудов она встречалась лишь в 6.5% случаев.

Как известно, одним из основных факторов, влияющих на степень ишемии конечности и в конечном итоге на результаты восстановительных операций, является время с момента ранения сосудов до оказания специализированной помощи. Оптимальным считается оказание специализированной помощи в течение первого часа после травмы. К сожалению, среди оперированных нами пациентов только 9.8% поступили в течение у казанного времени, основной контингент поступал в течение 6 час (56%). Однако анализ тяжести ишемических проявлений и длительности ее прямой зависимости между этими факторами не выявил. В свете сказанного, при определении показании к восстановительным операциям у больных с ишемией конечности, длительность ишемии не может быть определяющим фактором.

Диагностические методы, используемые в плановой сосудистой хирургии, в большинстве случаев непригодны для диагностики острой травмы сосудов, отчасти в связи с общим тяжелым состоянием пациентов, отсутствием необходимой аппаратуры при выполнении операций на выезде, а самое главное - в связи с острейшим дефицитом времени при нарастающей ишемии конечности. На основании опыта лечения в общей сложности свыше 1000 больных и анализа диагностической ценности методов обследования больных мы пришли к заключению о целесообразности использования определенной последовательности в обследовании больных с повреждениями сосудов; физикальные методы исследования, ультразвуковая допплерометрия и ультразвуковое сканирование, радиоизотопная ангиография, рентгеноконтрастная ангиография, интраоперационная ревизия сосудов в области ранения.

Изучение обмена веществ в скелетной мышце ишемизированной конечности при острой ишемии имеет большое значение для определения степени жизнеспособности тканей и выбора метода хирургического лечения. При этом нами выявлено, что в скелетной мышце больных с острой ишемией конечности происходят существенные изменения углеводного метаболизма среди которых наиболее значительными являются; снижение запасов глюкогена), накопление лактата, и ЛДГ5. Эти изменения направлены в сторону активации анаэробных процессов (гликолиза и гликогенолиза) и усиления вклада пентоэофосфатного пути окисления глюкозы в углеводный метаболизм.

Кроме этого, мы определяли содержание гормонов и биогенных аминов в крови. Исследовали содержание миоглобина, АКТГ, кортизона, адреналина и норадреналина, серотонина, гистамина, среднемолекулярных пептидов. Острая ишемия конечности сопровождалась резким повышением в крови всех исследованных показателей. Наибольшие изменения нами обнаружены в содержании миоглобина, концентрация которого в крови возросла более чем в

40 раз от нормы, что говорит о глубоком гипоксическом изменении мышечных клеток. Отмечалась выраженная активация гипофизарно-надпочечниковой и симпатико- адреналовой систем. Все вышесказанные изменения являются материальным субстратом возникновения "синдрома включения" и резко повышают риск выполнения восстановительной операции. С целью расширения показаний к выполнению восстановительных операций при тяжелых степенях острой ишемии конечности и уменьшения риска возникновения постишемических расстройств нами апробирован в эксперименте и использован в клинике при лечении 73 пациентов метод сочетанной регионарной и системной гемосорбции.

После проведения сочетанного варианта гемосорбции нами отмечена заметная тенденция к нормализации показателей углеводного обмена и содержания биологически активных веществ в крови.

Проведение регионарной гемосорбции также в значительной степени нормализовало процентное содержание форменных элементов в оттекающей из пораженной конечности венозной крови.

Полученные данные свидетельствуют о том, что системная гемосорбция, проводимая вслед за регионарной гемоперфузией у больных с острой ишемией конечности, сопровождалась интенсивной элиминацией из крови токсических веществ, эритроцитов с поврежденной поверхностью за счет их поглощения сорбентом. Восстановление структуры и процентного отношения эритроцитов способствовало также уменьшению токсических метаболитов из крови. Целесообразность хирургического лечения пациентов с повреждениями сосудов ни у кого не вызывает сомнений. Однако, выбор метода хирургического вмешательства зависит от общего состояния пострадавшего, степени ишемии конечности, уровня, характера и протяженности самой травмы сосудов, степени вовлечения в патологический процесс окружающих анатомических структур, наличия инфекции в ране.

Противопоказанием к хирургическому лечению является только несовместимая с жизнью политравма, когда какое-либо вмешательство является невозможным. Учитывая тот факт, что одним из основных в комплексе реанимационных мероприятий является хирургическое вмешательство на поврежденном сосуде (лигатура, временное шунтирование сосудов, реконструктированное вмешательство), все остальные случаи травм сосудов считаем абсолютным показанием к хирургическому вмешательству. Противопоказанием к реконструктивной операции на сосудах считаем необратимую ишемию конечности.

Наиболее сложной как в диагностическом, так и в тактическом отношении является группа больных с ранениями грудного и брюшного отделов аорты. Ретроспективный анализ характера ранения, выявленный интраоперационно, показал, что в большинстве случаев пострадавшие были доставлены с краевыми повреждениями сосудов, у которых вследствие тампонирующего эффекта гематомы и гипотензии имела место спонтанная остановка кровотечения.

При этом, в 2-х случаях тупая травма живота осложнилась образованием ложной аневризмы брюшной аорты. Только у 3-х из 10 оперированных нами больных диагностировано продолжающееся кровотечение в плевральную (I) и брюшную (2) полости. Очевидной является необходимость срочной операции при диагностированной травме артерии, тем более-аорты. Нам хотелось бы подчеркнуть необходимость использования максимально широких доступов, так как во всех наблюдениях до операции оставались неясными и локализация и характер повреждения аорты. В этой связи при травме дуги аорты использовали полную срединную стернотомию при ранениях нисходящей аорты- широкую передне- боковую торактомию слева, при повреждениях брюшной аорты выполняли полную срединную лапоротомию. Такой подход считаем принципиальным, ибо ограничение доступа очень часто ставит хирурга в затруднительное положение. Из 10 случаев повреждения аорты в 8 случаях целостность ее восстановлена боковым швом, который в одном случае при разрезе ложной аневризмы брюшной аорты наложена синтетическая заплата в другом - выполнено протезирование инфаренального отдела. Умерло 2 пострадавших, один непосредственно на операционном столе от невосполненной кровопотери, другой -на 26 сутки после ушивания огнестрельной раны дуги аорты от массивного аррозивного кровотечения на фоне гнойного медиастинита. Таким образом, летальность при повреждениях грудного отдела аорты составила 25%, брюшного - 16.7% Повреждения полых вен также относятся к числу опасных прогностически неблагоприятных травм. Так, по данным литературы на месте происшествия, до поступления в стационар погибают 30% пострадавших, и еще от 34% до 57% умирают в стационаре.

Мы располагаем опытом хирургического лечения 16 больных с повреждениями верхней (5) и нижней (11) полых вен. Причиной повреждения полых вен были проникающие ранения брюшной (2) и грудной полости (5); в одном случае тупая травма живота сопровождалась разрывом печени и позадипеченочного отдела нижней полой вены. В 8 случаях пациенты оперированы по поводу ятрогенных повреждений нижней полой вены. При повреждениях полых вен, так же как и при повреждениях аорты залогом успешной операции является широкий доступ к поврежденному сосуду. Уместно привести высказывание акад. Б.В.Петровского; "Можно без преувеличения сказать, что доступ в этих случаях решает исход операции". Поскольку ревизия ран, во время которой было обнаружено повреждение вен во всех случаях производилась дежурными хирургами общего профиля, ангиохирургу в большинстве случаев приходилось начинать операцию с расширения операционного доступа. Так, при повреждении нижней полой вены - полную лапоротомию. Как было указано выше, в 7 случаях ятрогенных повреждений нижней полой вены во время нефрэктомии люмботомический доступ расширялся по предложенной нами методике вверх и вниз по параректальной линии справа. Во всех случаях это позволило свободно манипулировать на инфра- и супраренальном отделе нижней полой вены. Целостность вен восстановлена наложением бокового шва, лишь в одном случае выполнена пластика вены с включением в кровоток левой почечной вены.

Летальность составила в этой группе больных - 25% . Хирургическая тактика при ранениях сосудов шеи зависит от наличия активного кровотечения из раны в момент осмотра причем последнее диктует необходимость экстренного хирургического вмешательства с целью остановки его и выполнения восстановительной операции. При отсутствии активного кровотечения и формирования ложной аневризмы придерживаемся выжидательной тактики. Проводим массивную антибактериальную терапию с последующей восстановительной операцией после купирования острых воспалительных явлений (операция в «холодном» периоде). В зависимости от характера повреждения сосудов и его протяженности, нами выполнен тот или иной вид восстановительной операции, при этом в большинстве случаев целостность сосудов восстановилась наложением бокового (6) и циркулярного (7) швов. В 2-х случаях выполнено аутовенозное протезирование. Лигатурные операции выполнены при повторных аррозивных кровотечениях из общей (1), наружной (2) сонных артерий. Особо тяжелую группу в тактическом отношении представляют пострадавшие с повреждениями позвоночной артерии в позвоночном канале. Ранение этой артерии и кровотечение из нее, по данным литературы, в абсолютном большинстве случаев приводит к летальному исходу. С целью остановки кровотечения, нами разработано и применена в клинике следующая тактика;

Первым этапом обнажается 1 сегмент позвоночной артерии непосредственно в месте отхождения от подключичной, артерия мобилизируется и лигируется.

Кровотечение останавливается пальцевым прижатием. Затем позвоночный канал пломбируется специальной массой. Для этой цели мы используем смесь воска и гемостатической губки в соотношении 1:2. Указанная процедура надежно останавливает кровотечение из костного канала. После этого место ранения и пломбирования укрепляется близлежащими мышцами Z -образными швами. У обоих оперированных нами больных получены хорошие результаты, вертебробазилярной недостаточности в послеоперационном периоде не наблюдали. С повреждениями сосудов плечевого пояса и верхних конечностей нами оперировано 79 пострадавших, что составило 49.2% больных от общего числа больных. Для объективной оценки степени и характера течения острой ишемии верхней конечности, нами прослежена зависимость ее от вреиени, прошедшего с момента травмы, а также от степени вовлечения в патологический процесс окружающих анатомических структур. При анализе зависимости степени ишемии конечности от времени, прошедшего с момента травмы, выявлено, что среди поступивших впервые 6 часов, 1 степень ишемии была у 12,3%; 2-я у 65,7%; 3-я у 22%.

В группе пострадавших, поступивших в более поздние сроки, она соответственно была 39.6; 42.5; и 18.9%. Как видно из представленных цифровых данных, процент пострадавших с первой степенью ишемии не уменьшился с увеличением длительности ее, а увеличился за счет уменьшения, как это ни парадоксально, пациентов с 2 и 3 степенями ишемии. Это говорит о том, что степень ишемии верхних конечностей зависит от частоты повреждения окружающих анатомических структур, нами выявлено, что при изолированном повреждении сосудов, в основном, наблюдается 1-я степень ишемии конечности ( 45.5%) и 2-я (47.3%) и только в 7.5% была 3-я степень. В то же время, в группе пострадавших с сочетанными повреждениями нервов и костей (что говорит об обширности травмы), процент пострадавших с 3 степенью ишемии достиг 31.8 %, со 2-й - 60%, а пациенты с 1-й степенью ишемии составили только 7.3%. Представленные данные говорят о прямой зависимости степени ишемии верхних конечностей от вовлечения в процесс окружающих анатомических структур и обширности травмы.

Хирургическая тактика диктуется операционной ситуацией интраоперационная ревизия сосудов показала, что, в основном имело полное пресечение сосудистой магистрали (80.8%). Восстановление кровотока выполнено наложением циркулярного шва (41.4%), наложен боковой шов (9 5%) , а боковая аутовенозная заплата выполнена только в 1,7% случаев.

Решающее значение для восстановления функции конечности имеет адекватное восстановление прерванных нервных стволов. Наиболее часто при ранениях сосудов плеча в процесс вовлекается срединный нерв (66.3%), реже травмировался локтевой (23.6%) и лучевой нервы (10.1%). Причем, в основном восстановление нервных стволов выполнялись путем наложения традиционного эпиневрального шва (41.6%). Реже выполняли периневральный шов (19.1%). Фасцикулярные швы наложены у (6.7 %) пострадавших и еще в (6.7%) случаях была призведена трансплантация кожного нерва на голени на дефект срединного. Наличие размозженной инфицированной раны считаем показанием к наложению ранних вторичных швов нервов (25.9%), которое выполняется сразу же после заживления основной раны.

Непосредственные результаты восстановительных операций при повреждениях сосудов верхних конечностей оценивались только по восстановлению кровообращения конечности, поскольку при сочетанных повреждениях нельзя в ближайшем послеоперационном периоде адекватно оценить функциональное состояние конечности. Поэтому в ближайшем послеоперационном периоде оценивались, в основном по восстановлению кровообращения конечности.

При, этом, нами применяются функциональные методы исследования, такие как объемная сфигмография, допплеграфия, ультразвуковая допплеровская сонография сосудов, а также, при необходимости, ангиографическое исследование сосудов. При этом, хорошие и удовлетворительные результаты восстановительных операций получены у 95.2% больных, ампутация выполнена у 4% пострадавших, умер один больной (0.8%). Наилучшие результаты получены в группе больных с первой степенью ишемии конечностей (96.6%), а также у пострадавших с изолированными повреждениями сосудов (95.5%), независимо от времени, прошедшего с момента травмы. Исходя из этого, мы пришли к заключению, что результаты лечения находятся в прямой зависимости от вовлечения в процесс окружающих анатомических структур, важнейшими из которых в функциональном отношении являются нервные стволы. Также не играет решающей роли и метод фиксации костных фрагментов при переломах. В основном результат операции зависит от адекватного восстановления кровотока конечности, а также оптимального восстановления нервных стволов.

При лечении пациентов с повреждениями сосудов нижних конечностей мы, столкнулись с несколькими проблемами.

Первой и основной из них является своевременная диагностика повреждений сосудов и вытекающая отсюда проблема профилактики и лечения постишемических нарушений. Второй, не менее сложной проблемой является лечение пострадавших с гнойными осложнениями поврежденных сосудов этой области и аррозивным кровотечением.

Анализ характера повреждения сосудов нижних конечностей показал, что в подвздошной области, в основном, преобладает ятрогенная травма (27 из 32 случаев). С хирургической точки зрения, мы считаем целесообразным подразделение сосудов этой области на две группы; первая - это пациенты с повреждением сосудов, непосредственно участвующих в кровоснабжении нижних конечностей. Вторая группа- больные с аррозивными кровотечениями из сосудов малого таза и ягодичной области. В зависимости от этого, нами разработана четкая тактика хирургического лечения этих пациентов. В первой группе они, в первую очередь и главным образом направлены на восстановление кровообращения в конечности и носят восстановительный, реконструктивный характер; во второй группе они выполняются по жизненным показаниям и на первый план выступают мероприятия по спасению жизни пациентов и окончательной остановке кровотечения. Не менее сложную проблему составляет лечение пациентов с большим риском нагноения послеоперационной раны, а также с наличием очага в подвздошной области или с уже развившимися аррозивными кровотечениями из подвздошных сосудов. В этих случаях методом выбора является экстраанатомическое шунтирование сосудов путем наложения подвздошно-бедренного шунта через мышечную лакуну (3 случая) или поперечного перекрестного бедренно-бедренного шунтирования (2 случая).

Анализ характера повреждений сосудов скарповского треугольника (ОБА, ОБВ) выявил преимущественно изолированное повреждение общей бедренной артерии, полученные в результате хирургических и лечебно-диагностических процедур, в связи с чем диагностика их не представляла значительных трудностей. В то же время при повреждении сосудов дистальнее глубокой артерии бедра на первый план выступают симптомы острой ишемии конечностей, причем если при повреждении сосудов выше этой артерии нами оперировано только 10.5% больных с тяжелой ишемией конечности, то дистальнее этого уровня число их увеличивалось до 31.3% при повреждении поверхностных бедренных сосудов и до 34.2% при повреждении подколенных сосудов. При этом необходимо отметить, что если при повреждении сосудов верхней трети бедра в подавляющем большинстве случаев диагностировано изолированное повреждение общей бедренной артерии, то дистальнее плевалировала сочетанная травма с сопутствующим повреждением вен и костей. Так, при локализации повреждения в средней трети бедра сочетанная травма составляла 52.3%, а в подколенной области достигла 73.7%. Сопоставление степени и длительности ишемии, а также степени вовлечения в процесс окружающих анатомических структур выявило прямую зависимость этих факторов. Отдаленные результаты восстановительных операций прослежены нами на протяжении 10 лет методом "жизненных таблиц". Нами произведена сравнительная оценка их в зависимости от уровня и характера повреждения, степени ишемии конечности в момент выполнения восстановительной операции, а также степени вовлечения в патологический

Первой и основной из них является своевременная диагностика повреждений сосудов и вытекающая отсюда проблема профилактики и лечения постишемических нарушений. Второй, не менее сложной проблемой является лечение пострадавших с гнойными осложнениями поврежденных сосудов этой области и аррозивным кровотечением.

Анализ характера повреждения сосудов нижних конечностей показал, что в подвздошной области, в основном, преобладает ятрогенная травма (27 из 32 случаев). С хирургической точки зрения, мы считаем целесообразным подразделение сосудов этой области на две группы; первая - это пациенты с повреждением сосудов, непосредственно участвующих в кровоснабжении нижних конечностей. Вторая группа- больные с аррозивными кровотечениями из сосудов малого таза и ягодичной области. В зависимости от этого, нами разработана четкая тактика хирургического лечения этих пациентов. В первой группе они, в первую очередь и главным образом направлены на восстановление кровообращения в конечности и носят восстановительный, реконструктивный характер; во второй группе они выполняются по жизненным показаниям и на первый план выступают мероприятия по спасению жизни пациентов и окончательной остановке кровотечения. Не менее сложную проблему составляет лечение пациентов с большим риском нагноения послеоперационной раны, а также с наличием очага в подвздошной области или с уже развившимися аррозивными кровотечениями из подвздошных сосудов. В этих случаях методом выбора является экстраанатомическое шунтирование сосудов путем наложения подвздошно-бедренного шунта через мышечную лакуну (3 случая) или поперечного перекрестного бедренно-бедренного шунтирования (2 случая).

Анализ характера повреждений сосудов скарповского треугольника (ОБА, ОБВ) выявил преимущественно изолированное повреждение общей бедренной артерии, полученные в результате хирургических и лечебно-диагностических процедур, в связи с чем диагностика их не представляла значительных трудностей. В то же время при повреждении сосудов дистальнее глубокой артерии бедра на первый план выступают симптомы острой ишемии конечностей, причем если при повреждении сосудов выше этой артерии нами оперировано только 10.5% больных с тяжелой ишемией конечности, то дистальнее этого уровня число их увеличивалось до 31.3% при повреждении поверхностных бедренных сосудов и до 34.2% при повреждении подколенных сосудов. При этом необходимо отметить, что если при повреждении сосудов верхней трети бедра в подавляющем большинстве случаев диагностировано изолированное повреждение общей бедренной артерии, то дистальнее плевалировала сочетанная травма с сопутствующим повреждением вен и костей. Так, при локализации повреждения в средней трети бедра сочетанная травма составляла 52.3%, а в подколенной области достигла 73.7%. Сопоставление степени и длительности ишемии, а также степени вовлечения вбпроцесс окружающих анатомических структур выявило прямую зависимость этих факторов.

Отдаленные результаты восстановительных операций прослежены нами на протяжении 10 лет методом "жизненных таблиц".

Нами произведена сравнительная оценка их в зависимости от уровня и характера повреждения, степени ишемии конечности в момент выполнения восстановительной операции, а также степени вовлечения в патологический процесс окружающих анатомических структур. Анализ кумулятивного числа хороших и удовлетворительных результатов лечения повреждений сосудов показал, что после выполнения восстановительных операций на верхних конечностях, рецидив ишемии конечности возник у 31 больного. Анализ рецидивов ишемии конечности показал, что в последующие годы причиной явилось разрастание интимы в области наложенных анастомозов, нарушениями, связанными с повреждениями нервов (атрофия, невриномы и т.п.). Таким образом, общее число хороших и удовлетворительных результатов лечения к концу первого года наблюдения составило 94%, а к концу года снизилось за счет вышеуказанных осложнений до 76.9%. Сравнение результатов лечения больных с различными степенями ишемии конечности показало прямую зависимость с различными степенями ишемии конечности, при этом если к концу первого года она была, соответственно, 93.5%, 91.7%, 80.2%, то к концу второго года и пятого года они, соответственно, составили 93.5%, 89.7%, 80.25% и 89.3%, 83.9%, 65.6%. Анализ отдаленных результатов лечения выявил непосредственное влияние технических ошибок и тяжести травмы на них. Учитывая функциональную значимость верхней конечности, а также роль регенерации нервных стволов в восстановлении функции руки, нами анализирована зависимость результатов восстановительных операций в отдаленном послеоперационном периоде от сочетанного повреждения сопутствующих нервных стволов. Сравнительная оценка отдаленных результатов изолированных и сочетанных повреждений сосудов верхних конечностей показала, что число хороших и удовлетворительных результатов к концу первого года наблюдения при изолированных повреждениях было на 10% лучше - 95.3%, чем при сочетанных травмах - 84.7%. В дальнейшем кумулятивное число хороших и удовлетворительных результатов при изолированных повреждениях изменилось незначительно (92.3%), тогда как при сочетанных повреждениях оно уменьшилось до 72.6%. Эти больные оперированы в отдаленном периоде по поводу тех или иных последствий ранений нервных стволов, при этом кровообращение в конечности было полностью компенсировано. Таким образом ,мы пришли к заключению, что при сочетанных повреждениях сосудов верхних конечностей, результаты операций в отдаленном периоде в первую очередь зависят от регенерации нервных стволов.

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения изолированных и сочетанных повреждений сосудов нижних конечностей показал, что к концу первого года наблюдения хорошие и удовлетворительные результаты лечения получены у 80% больных, к концу второго года кумулятивное число их снизилось до 78.3% и держалось на этом уровне в течение всего периода наблюдения. Неудовлетворительные результаты на этот период получены у 17 больных, причем у 10 из них осложнения так или иначе были связаны с тяжелой ишемией конечности и только в 7 случаях обусловлены дефектами оперативного вмешательства.

В заключение, необходимо подчеркнуть, что использование результатов проведенного исследования в лечении пациентов с повреждениями сосудов позволило значительно улучшить качество оказания специализированной ангиохирургической помощи пострадавшим с ранениями сосудов. Так, число благоприятных исходов с 85.6% (1975-1990) возросло до 96.8% (1990-2001), число неудач снизилось соответственно до 3.2%.