Мы рады ответить на все ваши вопросы по телефону
Оставить заявкуМы рады ответить на все ваши вопросы по телефону
Оставить заявкуА.В. Трынкин, Ф.Ш.Бахритдинов, З.З.Каримов.
(НЦХ им..акад. В.Вахидова. МЗ РУз, директор - проф. Акилов Х.А.)
В последние годы хирургия повреждений сосудов достигла значительных успехов, чему в большей мере способствовало усовершенствование разнообразных диагностических методов внедрение в клиническую практику различных восстановительных и реконструктивных операций, развитие анестезиологического пособия и реанимационных мероприятий. Однако, несмотря на общий прогресс ангиохирургии, лечение повреждений сосудов до настоящего времени остается сложной до конца не решенной проблемой. Сложность ее заключается как в ряде организационных моментов (транспортировка больного, возможность выполнения специализированного вмешательства, наличия специалистов и т.д.), так и в чисто хирургических аспектах (экстренность вмешательства, степень кровопотери, определение оптимального доступа к поврежденному сосуду).
Все эти проблемы зачастую обусловливают неудовлетворительные результаты лечения достигающие 27-75%. Весьма сложной задачей является лечение пациентов с ранениями сосудов шеи. Особо тяжелую группу в тактическом и диагностическом отношении составляют пациенты с повреждением позвоночной артерии.
В литературе имеются отдельные сообщения о хирургическом лечении данного тяжелого контингента больных. Максимум повреждений позвоночной артерии пришелся на годы Великой Отечественной войны-2.1% от всех других сосудистых ранений. В 33% случаев при повреждении позвоночной артерии развивалась аневризма или пульсирующая гематома. Н. Tsuji и соавт., анализируя 45 работ зарубежных авторов, собрали 66 случаев повреждений и аневризм позвоночных артерий. В отечественной литературе имеется лишь несколько сообщений об успешном лечении данного вида повреждения [1, 2]. В.Я. Востриков [1] сообщил о повреждении позвоночной артерии в канале поперечных отростков шейных позвонков, приведшем к формированию аневризмы. В.В. Замятин иллюстрирует успешное хирургическое лечение ложной аневризмы позвоночной артерии у ее устья и в I сегменте. По данным Н/ Tusji и соавт. [9], повреждение позвоночной артерии в костном канале приводит практически к 100% летальности. Таким образом, становится понятной актуальность экстренного хирургического пособия при повреждении позвоночной артерии. Известно, что анатомические особенности последней позволяют свободно манипулировать лишь на небольшом ее участке от устья до вхождения в костный канал (I сегмент) и на участке, где артерия выходит из атланта, образуя своеобразную петлю, а затем проникает в полость черепа (IV сегмент). Причем, по данным Н.Фраучи [8], в 17% случаев длина позвоночной артерии не превышает1.5 см. Это обстоятельство препятствует выполнению перевязки артерий на протяжении с обеих сторон при повреждении ее в зоне костного канала (II-III сегменты). Приведенными данными и определяются поиски оптимального и наименее травматичного вмешательства на позвоночной артерии при ее повреждении. В отделении хирургии сосудов Ташкентского научного центра хирургии Минздрава Республики Узбекистан оперировано 6 больных с повреждениями позвоночной артерии. Все больные были мужчины в возрасте от 21 года до 39 лет. Причиной повреждений явились колото-резанные ранения. 3 больных оперированы в условиях института , 3- выездной бригады сосудистых хирургов в различных стационарах Ташкента. Необходимо отметить, что у 5 больных диагноз повреждения позвоночной артерии был установлен лишь при интраоперационной ревизии. Лишь 1 больной был детально обследован в отделении по поводу аневризмы артерии. У 3 больных операция особыми техническими трудностями не отличалась, так как позвоночная артерия была повреждена тотчас у устья, а в 1 случае ранение ее сочеталось с боковым повреждением подключичной артерии. Во всех этих наблюдениях выполнено лигирование позвоночной артерии в пределах операционной раны (с боковым швом подключичной артерии в одном случае) из стандартного надключичного доступа.
Во всех случаях производилась компрессионная проба. Заключающаяся во временном пережатии позвоночной артерии для определения отсутствия или наличия симптомов нарушения мозгового кровообращения (анизокория и др.). Ни в одном наблюдении данная симптоматика не проявлялась, в связи с чем артерию перевязывали. Ее целостность не восстанавливалась в связи с тяжелым общим состоянием больных (значительная кровопотеря, нестабильность гемодинамики). В противном случае, по нашему мнению, восстановление целостности артерии обязательно.
У 2 оперированных нами больных имелись ранения позвоночной артерии на уровне III-IV шейного позвонка (1 больной поступил в отделение через 20 дней после травмы с сформировавшейся аневризмой). С целью остановки кровотечения нами разработана и применена в клинике следующая тактика. Первым этапом обнажаем I сегмент позвоночной артерии непосредственно в месте отхождения от подключичной, артерию мобилизуем и лигируем. После этого широким разрезом по заднему краю кивательной мышцы с ее пересечением обнажаем уровень повреждения позвоночной артерии, при этом сосудисто-нервный пучок шеи отводим медиально. Кровотечение останоавливаем пальцевым прижатием. Затем позвоночный канал туго пломбируем специальной массой. Для этой цели используем смесь теплого воска и коллагеновой гемостатической губки в пропорции 1:2. Указанная процедура надежно останавливает кровотечение из костного канала. После этого место ранения и пломбировки укрепляем близлежащими мышцами (в основном длинными мышцами шеи и спины) с помощью Z-образных швов. Рану ушиваем послойно после восстановления целостности кивательной мышцы. Приводим пример успешного применения предложенной методики оперативного вмешательства.
Больной Р. 21 года, переведен в отделение сосудистой хирургии из городской больницы с диагнозом: аневризма левой сонной артерии. Через 20 дней после ранения ножом в левую половину шеи был госпитализирован в городскую больницу, где произведена первичная хирургическая обработка раны. При поступлении состояние больного удовлетворительное. АД 120.80 мм.рт.ст., пульс 88 в минуту , ритмичный. Местный статус: в левой половине шеи, в области сонного треугольника с распространением на боковой треугольник, имеется округлой формы пульсирующее образование размером 6X8 см, кожа над ним не изменена. Пальпаторно-эластической консистенции, напряжено, пульсирует, умеренно болезненно, при аускультации систолический шум. При ультразвуковом исследовании определяется пульсирующая аневризма левой позвоночной артерии, заполненная тромботическими массами. При ангиографии выявляется аневризма левой позвоночной артерии в зоне костного канала. После соответствующей подготовки больной оперирован. Операция произведена по описанной выше методике. Больной выписан через 5 дней после операции в хорошем состоянии.
Значительную сложность в диагностическом и лечебном отношении представляет повреждение позвоночной артерии на отрезке от выхода из позвоночного канала до впадения в череп. Мы располагаем уникальным наблюдением такого вида повреждения. Больной М..45 лет, поступил в хирургическое отделение городской больницы с жалобами на наличие болезненного образования в правой затылочной области, распространяющегося на боковую и заднюю поверхности шеи. За 8 суток до поступления получил ножевое ранение, по поводу чего произведена первичная хирургическая обработка раны, больной выписан на 3-й сутки.
При повторном поступлении состояние больного было средней тяжести. Кожные покровы бледные, АД 100.60 мм.рт.ст. пульс 110 в минуту, ритмичный. Местный статус: в правой затылочной области с распространением к основанию черепа и на заднебоковую поверхность шеи имеется неправильной округлой формы образование размеров 8Х7см, кожа над ним гиперемирована, при пальпации оно напряженно, резко болезненно.
Описанное состояние расценено хирургами как нагноение послеоперационной раны, больной оперирован. После разреза кожи открылось массивное артериальное кровотечение. Вызвана бригада сосудистых хирургов. Разрез был расширен, удалены множество тромбов и формирующаяся аневризматическая чаша. Несмотря на все попытки, остановить кровотечение не удалось. Диагностировано повреждение позвоночной артерии тотчас у места впадения в череп. Больной умер. Приведенный пример достоверно демонстрирует необходимость тщательной диагностики повреждения позвоночной артерии в дооперационном периоде. Симптомов нарушений мозгового кровообращения и, клинической картины вертебробазилярной недостаточности ни в одном случае, как в ближайшем послеоперационном периоде, так и в отдаленном (3 больных обследованы через 8 мес-1 год после операции) не наблюдали.
Таким образом. При повреждениях позвоночной артерии мы являемся сторонниками активной тактики, а не выжидательной. Предлагаемой некоторыми авторами [1]. Безусловно, не имея значительно материала. Мы не можем говорить, о том. Что предложенный нами метод пломбировки костного канала позвоночной артерии является панацеей. Однако относительная простота его выполнения и полученные результаты позволяют широко использовать его в тактике экстренной хирургии при повреждении позвоночной артерии.